\Типовая должностная инструкция Такелажника на монтаже 4-го разряда

Должностная инструкция Такелажника на монтаже 4-го разряда

Должность : Такелажник на монтаже 4-го разряда
Подразделение: _________________________

1. Общие положения:

    Подчиненность:
  • Такелажник на монтаже 4-го разряда непосредственно подчиняется........................
  • Такелажник на монтаже 4-го разряда выполняет указания....................................................

  • (указания этих работников вы выполняются только в том случае, если они не противоречат указаниям непосредственного руководителя).

    Замещение:

  • Такелажник на монтаже 4-го разряда замещает.................................................................................
  • Такелажника на монтаже 4-го разряда замещает...............................................................................
  • Прием и освобождение от должности:
    Такелажник на монтаже назначается на должность и освобождается от должности руководителем отдела по согласованию с руководителем подразделения.

2. Требования к квалификации:
    Должен знать:
  • устройство такелажного оборудования грузоподъемностью до 25 т. Все виды такелажных узлов, стропов и захватов, применяемых для подъема и спуска строительных конструкций и оборудования. Конструкции винтовых, реечных и гидравлических домкратов. Применение лучевых траверс и способы строповки ими.
3. Должностные обязанности:
  • Выполнение такелажных работ средней сложности при монтаже строительных конструкций и технологического оборудования массой более 10 до 25 т.
стр. 1 Должностная инструкция Такелажник на монтаже
стр. 2 Должностная инструкция Такелажник на монтаже

4. Права

  • Такелажник на монтаже имеет право давать подчиненным ему сотрудникам поручения, задания по кругу вопросов, входящих в его функциональные обязанности.
  • Такелажник на монтаже имеет право контролировать выполнение производственных заданий, своевременное выполнение отдельных поручений подчиненными ему сотрудниками.
  • Такелажник на монтаже имеет право запрашивать и получать необходимые материалы и документы, относящиеся к вопросам своей деятельности и деятельности подчиненных ему сотрудников.
  • Такелажник на монтаже имеет право взаимодействовать с другими службами предприятия по производственным и другим вопросам, входящим в его функциональные обязанности.
  • Такелажник на монтаже имеет право знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающимися деятельности Подразделения.
  • Такелажник на монтаже имеет право предлагать на рассмотрение руководителя предложения по совершенствованию работы, связанной с предусмотренными настоящей Должностной инструкцией обязанностями.
  • Такелажник на монтаже имеет право выносить на рассмотрения руководителя предложения о поощрении отличившихся работников, наложении взысканий на нарушителей производственной и трудовой дисциплины.
  • Такелажник на монтаже имеет право докладывать руководителю обо всех выявленных нарушениях и недостатках в связи с выполняемой работой.
5. Ответственность
  • Такелажник на монтаже несет ответственность за ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией - в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.
  • Такелажник на монтаже несет ответственность за нарушение правил и положений, регламентирующих деятельность предприятия.
  • При переходе на другую работу или освобождении от должности Такелажник на монтаже ответственен за надлежащую и своевременную сдачу дел лицу, вступающему в настоящую должность, а в случае отсутствия такового, лицу его заменяющему или непосредственно своему руководителю.
  • Такелажник на монтаже несет ответственность за правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.
  • Такелажник на монтаже несет ответственность за причинение материального ущерба - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.
  • Такелажник на монтаже несет ответственность за соблюдение действующих инструкций, приказов и распоряжений по сохранению коммерческой тайны и конфиденциальной информации.
  • Такелажник на монтаже несет ответственность за выполнение правил внутреннего распорядка, правил ТБ и противопожарной безопасности.
Настоящая должностная инструкция разработана в соответствии с (наименование, номер и дата документа)

Руководитель структурного


Выпуск утвержден Постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и Секретариата ВЦСПС от 31 января 1985 г. N 31/3-30
(в редакции:
Постановлений Госкомтруда СССР, Секретариата ВЦСПС от 12.10.1987 N 618/28-99, от 18.12.1989 N 416/25-35, от 15.05.1990 N 195/7-72, от 22.06.1990 N 248/10-28,
Постановления Госкомтруда СССР 18.12.1990 N 451,
Постановлений Минтруда РФ от 24.12.1992 N 60, от 11.02.1993 N 23, от 19.07.1993 N 140, от 29.06.1995 N 36, от 01.06.1998 N 20, от 17.05.2001 N 40,
Приказов Минздравсоцразвития РФ от 31.07.2007 N 497, от 20.10.2008 N 577, от 17.04.2009 N 199)

Такелажник

§ 307. Такелажник (2-й разряд)

Характеристика работ . Выполнение такелажных работ по горизонтальному и вертикальному перемещению, увязке, креплению и установке на тележки или платформы различных грузов, оборудования, изделий и т.п. массой до 5 т с применением лебедок, талей, домкратов, козел и скатов. Перемещение грузов с заводкой тросов при застроповке. Сооружение настилов, стоек, временных мостков и приспособлений. Промывка, очистка, смазывание, просушка, подбор и укладка такелажа по видам и размерам. Раскладка и наматывание тросов и канатов и разбивка сплетений с оплеткой концов. Навешивание бирок и подготовка такелажа к отгрузке. Изготовление простого такелажа.

Должен знать: устройство и правила пользования простыми такелажными средствами при перемещении грузов, оборудования и изделий; правила строповки грузов малой массы; способы сооружения временных настилов, мостков, стоек скатов; правила разборки, смазывания, сушки и хранения такелажа; виды простых такелажных устройств и приемы его изготовления; основы слесарного и плотничного дела.

§ 308. Такелажник (3-й разряд)

Характеристика работ . Выполнение такелажных работ по горизонтальному и вертикальному перемещению, сборке, разборке и установке на фундамент, платформу или тележку машин, механизмов, станков и других грузов массой свыше 5 до 25 т. Переноска, подъем и спуск вручную на различные этажи помещений грузов, требующих особой осторожности: пианино, роялей, лабораторного оборудования и др. Установка, монтаж и демонтаж блоков, талей, якорей, мачт и полиспастов грузоподъемностью до 10 т. Закрепление и снятие расчалок и оттяжек. Устройство временных клетей из шпал. Снятие и установка лесосплавного такелажа - цепей, троса, якорей и ремонт его непосредственно на плотах. Установка на платформу легковых автомобилей. Сращивание металлических тросов диаметром до 25 мм и канатов диаметром до 40 мм. Изготовление всех видов стропов. Выполнение необходимых слесарных и плотничных работ.

Должен знать: устройство и правила пользования грузоподъемными механизмами и такелажными средствами для перемещения и установки различных грузов, машин, станков; допустимые нормы нагрузки на тросы, канаты, цепи и такелажные приспособления; виды такелажных узлов, стропов и захватов; правила сооружения временных клетей из шпал; способы и правила снятия, ремонта и установки такелажа; основные требования Госгортехнадзора, предъявляемые к производству такелажных работ.

§ 309. Такелажник (4-й разряд)

Характеристика работ . Выполнение такелажных работ по горизонтальному и вертикальному перемещению, сборке, разборке и установке на проектную отметку или фундамент машин, механизмов, станков массой свыше 25 до 50 т. Установка, монтаж и демонтаж блоков, талей, якорей, мачт и полиспастов грузоподъемностью свыше 10 т. Изготовление стропов, заделка сгонов и коушей. Проверка и испытание тросов, канатов, цепей и других такелажных приспособлений. Устройство эстакад и клетей из шпал. Сращивание металлических тросов диаметром свыше 25 мм и канатов диаметром свыше 40 мм.

Должен знать: устройство и правила пользования грузоподъемными механизмами и такелажными средствами, способы их оснастки и испытания; сроки износа и правила испытания тросов и канатов; правила подъема и перемещения оборудования, машин, механизмов, станков и изделий.

§ 310. Такелажник (5-й разряд)

Характеристика работ . Выполнение такелажных работ по горизонтальному и вертикальному перемещению, сборке, разборке и установке на проектную отметку или фундамент машин, механизмов, станков массой свыше 50 т, требующих от такелажника особой точности, ответственности и аккуратности в работе, с использованием кранов, лебедок, талей и других специальных приспособлений. Определение массы и центра тяжести перемещаемых и монтируемых агрегатов и конструкций. Подбор и испытание тросов, канатов, цепей и специальных приспособлений в соответствии с массой и конфигурацией груза.

Должен знать: конструкцию различных грузоподъемных механизмов и такелажных средств; правила и способы строповки особо ответственных тяжелых грузов, агрегатов и конструкций при их перемещении, сборке, разборке и установке на проектную отметку или фундамент; правила выполнения особо сложных такелажных работ при различных условиях местности и положениях груза; способы определения массы и центра тяжести поднимаемых и перемещаемых изделий, конструкций и сооружений; правила подбора и испытания тросов, канатов, цепей и специальных приспособлений в зависимости от массы, габаритов и конфигурации груза.

УТВЕРЖДАЮ:

[Наименование должности]

_______________________________

_______________________________

[Наименование организации]

_______________________________

_______________________/[Ф.И.О.]/

«______» _______________ 20___ г.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Такелажника 5-го разряда

1. Общие положения

1.1. Настоящая должностная инструкция определяет и регламентирует полномочия, функциональные и должностные обязанности, права и ответственность такелажника 5-горазряда [Наименование организации в родительном падеже] (далее — Компания).

1.2. Такелажник 5-горазряда назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом руководителя Компании.

1.3. Такелажник 5-горазряда относится к категории рабочих и подчиняется непосредственно [наименование должности непосредственного руководителя в дательном падеже] Компании.

1.4. На должность такелажника 5-горазряда назначается лицо, имеющее среднее профессиональное и специальную подготовку без предъявления требований к стажу работы.

1.5. В практической деятельности такелажник 5-горазряда должен руководствоваться:

  • локальными актами и организационно-распорядительными документами Компании;
  • правилами внутреннего трудового распорядка;
  • правилами охраны труда и техники безопасности, обеспечения производственной санитарии и противопожарной защиты;
  • указаниями, приказаниями, решениями и поручениями непосредственного руководителя;
  • настоящей должностной инструкцией.

1.6. Такелажник 5-горазряда должен знать:

  • конструкцию различных грузоподъемных механизмов и такелажных средств;
  • правила и способы строповки особо ответственных тяжелых грузов, агрегатов и конструкций при их перемещении, сборке, разборке и установке на проектную отметку или фундамент;
  • правила выполнения особо сложных такелажных работ при различных условиях местности и положениях груза;
  • способы определения массы и центра тяжести поднимаемых и перемещаемых изделий, конструкций и сооружений;
  • правила подбора и испытания тросов, канатов, цепей и специальных приспособлений в зависимости от массы, габаритов и конфигурации груза.

1.7. В период временного отсутствия такелажника 5-горазряда его обязанности возлагаются на [наименование должности заместителя].

2. Должностные обязанности

Такелажник 5-горазряда осуществляет следующие трудовые функции:

2.1. Выполнение такелажных работ по горизонтальному и вертикальному перемещению, сборке, разборке и установке на проектную отметку или фундамент машин, механизмов, станков массой свыше 50 тонн, требующих от такелажника особой точности, ответственности и аккуратности в работе, с использованием кранов, лебедок, талей и других специальных приспособлений.

2.2. Определение массы и центра тяжести перемещаемых и монтируемых агрегатов и конструкций.

2.3. Подбор и испытание тросов, канатов, цепей и специальных приспособлений в соответствии с массой и конфигурацией груза.

В случае служебной необходимости такелажник 5-горазряда может привлекаться к выполнению своих должностных обязанностей сверхурочно, в порядке, предусмотренном законодательством.

3. Права

Такелажник 5-горазряда имеет право:

3.1. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающимися его деятельности.

3.2. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с обязанностями, предусмотренными настоящей должностной инструкцией.

3.3. Сообщать непосредственному руководителю обо всех выявленных в процессе исполнения своих должностных обязанностей недостатках в производственной деятельности предприятия (его структурных подразделений) и вносить предложения по их устранению.

3.4. Запрашивать лично или по поручению непосредственного руководителя от руководителей подразделений предприятия и специалистов информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.

3.5. Привлекать специалистов всех (отдельных) структурных подразделений Компании к решению возложенных на него задач (если это предусмотрено положениями о структурных подразделениях, если нет – с разрешения руководителя Компании).

3.6. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей и прав.

4. Ответственность и оценка деятельности

4.1. Такелажник 5-горазряда несет административную, дисциплинарную и материальную (а в отдельных случаях, предусмотренных законодательством РФ, — и уголовную) ответственность за:

4.1.1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение служебных указаний непосредственного руководителя.

4.1.2. Невыполнение или ненадлежащее выполнение своих трудовых функций и порученных ему задач.

4.1.3. Неправомерное использование предоставленных служебных полномочий, а также использование их в личных целях.

4.1.4. Недостоверную информацию о состоянии выполнения порученной ему работы.

4.1.5. Непринятие мер по пресечению выявленных нарушений правил техники безопасности, противопожарных и других правил, создающих угрозу деятельности предприятия и его работникам.

4.1.6. Не обеспечение соблюдения трудовой дисциплины.

4.2. Оценка работы такелажника 5-горазряда осуществляется:

4.2.1. Непосредственным руководителем — регулярно, в процессе повседневного осуществления работником своих трудовых функций.

4.2.2. Аттестационной комиссией предприятия — периодически, но не реже 1 раза в два года на основании документированных итогов работы за оценочный период.

4.3. Основным критерием оценки работы такелажника 5-горазряда является качество, полнота и своевременность выполнения им задач, предусмотренных настоящей инструкцией.

5. Условия работы

5.1. Режим работы такелажника 5-горазряда определяется в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка, установленными в Компании.

5.2. В связи с производственной необходимостью такелажник 5-горазряда обязан выезжать в служебные командировки (в том числе местного значения).

С инструкцией ознакомлен ___________/____________/«_­­___» _______ 20__ г.

УТВЕРЖДАЮ:

[Наименование должности]

_______________________________

_______________________________

[Наименование организации]

_______________________________

_______________________/[Ф.И.О.]/

«______» _______________ 20___ г.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Такелажника 3-го разряда

1. Общие положения

1.1. Настоящая должностная инструкция определяет и регламентирует полномочия, функциональные и должностные обязанности, права и ответственность такелажника 3-горазряда [Наименование организации в родительном падеже] (далее — Компания).

1.2. Такелажник 3-горазряда назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом руководителя Компании.

1.3. Такелажник 3-горазряда относится к категории рабочих и подчиняется непосредственно [наименование должности непосредственного руководителя в дательном падеже] Компании.

1.4. На должность такелажника 3-горазряда назначается лицо, имеющее среднее профессиональное и специальную подготовку без предъявления требований к стажу работы.

1.5. В практической деятельности такелажник 3-горазряда должен руководствоваться:

  • локальными актами и организационно-распорядительными документами Компании;
  • правилами внутреннего трудового распорядка;
  • правилами охраны труда и техники безопасности, обеспечения производственной санитарии и противопожарной защиты;
  • указаниями, приказаниями, решениями и поручениями непосредственного руководителя;
  • настоящей должностной инструкцией.

1.6. Такелажник 3-горазряда должен знать:

  • устройство и правила пользования грузоподъемными механизмами и такелажными средствами для перемещения и установки различных грузов, машин, станков;
  • допустимые нормы нагрузки на тросы, канаты, цепи и такелажные приспособления;
  • виды такелажных узлов, стропов и захватов;
  • правила сооружения временных клетей из шпал;
  • способы и правила снятия, ремонта и установки такелажа;
  • основные требования Госгортехнадзора, предъявляемые к производству такелажных работ.

1.7. В период временного отсутствия такелажника 3-горазряда его обязанности возлагаются на [наименование должности заместителя].

2. Должностные обязанности

Такелажник 3-горазряда осуществляет следующие трудовые функции:

2.1. Выполнение такелажных работ по горизонтальному и вертикальному перемещению, сборке, разборке и установке на фундамент, платформу или тележку машин, механизмов, станков и других грузов массой свыше 5 до 25 тонн.

2.2. Переноска, подъем и спуск вручную на различные этажи помещений грузов, требующих особой осторожности: пианино, роялей, лабораторного оборудования.

2.3. Установка, монтаж и демонтаж блоков, талей, якорей, мачт и полиспастов грузоподъемностью до 10 тонн.

2.4. Закрепление и снятие расчалок и оттяжек.

2.5. Устройство временных клетей из шпал.

2.6. Снятие и установка лесосплавного такелажа-цепей, троса, якорей и ремонт его непосредственно на плотах.

2.7. Установка на платформу легковых автомобилей.

2.8. Сращивание металлических тросов диаметром до 25 миллиметров и канатов диаметром до 40 миллиметров.

2.9. Изготовление всех видов стропов.

2.10. Выполнение необходимых слесарных и плотничных работ.

В случае служебной необходимости такелажник 3-горазряда может привлекаться к выполнению своих должностных обязанностей сверхурочно, в порядке, предусмотренном законодательством.

3. Права

Такелажник 3-горазряда имеет право:

3.1. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающимися его деятельности.

3.2. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с обязанностями, предусмотренными настоящей должностной инструкцией.

3.3. Сообщать непосредственному руководителю обо всех выявленных в процессе исполнения своих должностных обязанностей недостатках в производственной деятельности предприятия (его структурных подразделений) и вносить предложения по их устранению.

3.4. Запрашивать лично или по поручению непосредственного руководителя от руководителей подразделений предприятия и специалистов информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.

3.5. Привлекать специалистов всех (отдельных) структурных подразделений Компании к решению возложенных на него задач (если это предусмотрено положениями о структурных подразделениях, если нет – с разрешения руководителя Компании).

3.6. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей и прав.

4. Ответственность и оценка деятельности

4.1. Такелажник 3-горазряда несет административную, дисциплинарную и материальную (а в отдельных случаях, предусмотренных законодательством РФ, — и уголовную) ответственность за:

4.1.1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение служебных указаний непосредственного руководителя.

4.1.2. Невыполнение или ненадлежащее выполнение своих трудовых функций и порученных ему задач.

4.1.3. Неправомерное использование предоставленных служебных полномочий, а также использование их в личных целях.

4.1.4. Недостоверную информацию о состоянии выполнения порученной ему работы.

4.1.5. Непринятие мер по пресечению выявленных нарушений правил техники безопасности, противопожарных и других правил, создающих угрозу деятельности предприятия и его работникам.

4.1.6. Не обеспечение соблюдения трудовой дисциплины.

4.2. Оценка работы такелажника 3-горазряда осуществляется:

4.2.1. Непосредственным руководителем — регулярно, в процессе повседневного осуществления работником своих трудовых функций.

4.2.2. Аттестационной комиссией предприятия — периодически, но не реже 1 раза в два года на основании документированных итогов работы за оценочный период.

4.3. Основным критерием оценки работы такелажника 3-горазряда является качество, полнота и своевременность выполнения им задач, предусмотренных настоящей инструкцией.

5. Условия работы

5.1. Режим работы такелажника 3-горазряда определяется в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка, установленными в Компании.

5.2. В связи с производственной необходимостью такелажник 3-горазряда обязан выезжать в служебные командировки (в том числе местного значения).

С инструкцией ознакомлен ___________/____________/«_­­___» _______ 20__ г.

Должностная инструкция рабочего склада [наименование организации]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями , Общих положений Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих народного хозяйства СССР, утвержденных постановлением Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС от 31.01.1985 г. N 31/3-30, и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.

1. Общие положения

1.1. Рабочий склада относится к категории рабочих и непосредственно подчиняется [наименование должности непосредственного руководителя].

1.2. На должность рабочего склада принимается лицо, имеющее среднее профессиональное образование, без предъявления требований к стажу работы.

1.3. Рабочий склада назначается на должность и освобождается от нее приказом [наименование должности руководителя].

1.4. Рабочий склада должен знать:

Ассортимент продукции (товаров) и правила ее хранения;

Способы увеличения сроков хранения продукции;

Правила сортировки и фасовки продукции;

Требования, предъявляемые к рациональной организации труда на рабочем месте;

Технологический процесс выполняемой работы;

Правила технической эксплуатации и ухода за оборудованием, приспособлениями и инструментом, при помощи которых он работает или которые обслуживает;

Режим экономии и рациональное использование материальных ресурсов;

Основы трудового законодательства;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила санитарной, личной гигиены;

Правила и нормы охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты;

Правила пользования средствами индивидуальной защиты;

Правила перемещения и складирования грузов;

Производственную сигнализацию, правила управления подъемно-транспортным оборудованием.

2. Должностные обязанности

На рабочего склада возлагаются следующие должностные обязанности:

2.1. Погрузка и выгрузка продукции (товара).

2.2. Внутрискладская переработка продукции (товара):

Сортировка продукции по срокам хранения и другим установленным признакам;

Укладка, переноска, фасовка;

Взвешивание и закладка на хранение.

2.3. Осуществление проверки соответствия наименования, веса и других характеристик продукции (товара) сопроводительным документам.

2.4. Осуществление наружного осмотра продукции (товара) и проверка исправности упаковки.

2.5. Обеспечение сохранности складируемой продукции (товаров).

2.6. Наблюдение за состоянием продукции (товара) в процессе хранения.

2.7. Сортировка и ремонт тары.

2.8. Выполнение работ по приемке и сдаче смены, уборке рабочего места, приспособлений, инструмента, а также содержанию их в надлежащем состоянии, чистке оборудования, ведению установленной технической документации.

2.9. Соблюдение трудовой и производственной дисциплины.

2.10. [Другие должностные обязанности].

3. Права

Рабочий склада имеет право:

3.1. На все предусмотренные законодательством Российской Федерации социальные гарантии.

3.2. На бесплатную выдачу специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты.

3.3. Требовать создания условий для выполнения профессиональных обязанностей, в том числе предоставления необходимого оборудования, инвентаря, рабочего места, соответствующего санитарно-гигиеническим правилам и нормам и т. д.

3.4. Требовать от руководства организации оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.

3.5. Вносить на рассмотрение руководства предприятия предложения по улучшению организации и совершенствованию методов выполняемой им работы.

3.6. Знакомиться с проектами решений руководства организации, касающимися его деятельности.

3.7. Повышать свою профессиональную квалификацию.

3.8. Другие права, предусмотренные трудовым законодательством Российской Федерации.

4. Ответственность

Рабочий склада несет ответственность:

4.1. За неисполнение, ненадлежащее исполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией, - в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.

4.2. За совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения - в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

4.3. За причинение материального ущерба работодателю - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].

Руководитель структурного подразделения

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

Начальник юридического отдела

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]